Постмастэктомический отёк верхней конечности.

Прогнозирование, диагностика, лечение.

Информация для пациентов

 

         Постмастэктомический отёк конечности (ПМОК) является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома – комплекса функциональных и косметических нарушений, развивающихся в результате радикального лечения рака молочной железы (РМЖ).

         Независимо от выбранных методов лечения, по данным различных авторов, у 20-87,5% больных РМЖ после его лечения развивается ПМОК.

         Причинами его возникновения являются обязательная подмышечная лимфаденэктомия (удаление подмышечных лимфоузлов), при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие лимфатический отток от верхней конечности, а также лучевая терапия, вызывающая фиброзные дегенеративные изменения в мягких тканях конечности, что приводит к сдавлению как лимфатических структур, так и в ряде случаев подключичной вены, вызывая её гемодинамически значимые стенозы.

         Длительный застой лимфы, являющейся благоприятной средой для бактериальных агентов, создаёт условия для развития рожистого воспаления. Последнее ещё более ухудшает лимфообращение в конечности и приводит к развитию грубых рубцовых изменений кожи, подкожной клетчатки и фасции. Прогрессирование заболевания приводит к обезображиванию конечности и развитию «слоновости» (см. рисунки на странице «Фотоальбом»).

         Дополнительными факторами, влияющими на частоту развития ПМОК, являются индивидуальные особенности больных с РМЖ. При этом важнейшим из них следует считать индивидуалные варианты строения лимфатической системы. По нашим данным, примерно 20% людей обладают врождёнными анатомическими компенсаторными механизмами, позволяющими сохранить достаточный лимфатический дренаж конечности даже после пересечения коллекторных лимфатических сосудов. Этому способствуют так называемые «вставочные» лимфатические узлы, не функционирующие в норме. Эта группа пациентов чаще всего переносит лечение РМЖ без формирования ПМОК. У остальных пациентов развитие ПМОК прогнозируемо. У 20% больных процесс развивается особенно быстро и носит выраженный фиброзный характер. Как правило, это пациенты с диффузным типом лимфотока, у которых отсутствуют хорошо выраженные коллекторные лимфатические сосуды.

         Таким образом, ранняя диагностика нарушений лимфотока верхней конечности после лечения РМЖ позволяет поставить диагноз, определить перспективы развития заболевания и выбрать необходимый вид лечения.

         Важнейшими методами диагностики ПМОК являются динамическая лимфосцинтиграфия, флеботонометрия, флебография, дополнительными методами можно считать ультразвуковое исследование мягких тканей конечности, компьютерную томографию.

         В течение 15 лет мы пользуемся собственной классификацией ПМОК, позволяющей определить индивидуальную тактику лечения для каждого пациента.

         Мы выделили стадию доклинических изменений (0 ст.), стадию преходящих отёков (I ст.), мягких (II ст.), плотных (III ст.) и деформирующих отёков (IV ст.).

         Лечение ПМОК следует начинать с момента его диагностики. Как правило, больные с 0 и I стадиями лечатся консервативно. Комплексная терапия на каждом этапе предусматривает правильную организацию труда и отдыха, применение компрессионного трикотажа, широкое использование лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур, включая дозированную чередующуюся пневмокомпрессию, плавание, курсовое применение лимфо- и венотонизирующих препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

         Во II стадии, наряду с продолжающейся консервативной терапией, нередко требуется хирургическое вмешательство. Операцией выбора следует считать наложение лимфо-венозных анастомозов (ЛВА) со стандартной микрохирургической техникой. Использование операционного микроскопа, специальных инструментов и нитей 10/0 – 11/0 позволяет использовать для формирования соустья лимфатические сосуды диаметром менее 0,5 мм. Операция выполняется под местной анестезией и практически не имеет противопоказаний и осложнений. В течение 20 лет в клинике выполнено более 300 операций подобного типа с отдалёнными удовлетворительными результатами (10 лет и более) в 60% случаев.

         III стадия ПМОК характеризуется развитием в мягких тканях конечности достаточно выраженных фиброзных изменений. В этих случаях добиться хорошего функционального и косметического результата путём наложения только ЛВА практически невозможно. Для этих пациентов в клинике разработаны и с успехом применяются вырианты сочетанного хирургического лечения, предусматривающие последовательное выполнение нескольких оперативных вмешательств. Как правило, на первом этапе выполняется наложение ЛВА в локтевой или подмышечной области, позволяющее нормализовать дренажную функцию конечности. Вторым этапом выполняется резекционно-реконструктивная операция, направленная на удаление избыточных фиброзно изменённых мягких тканей конечности. При этом предварительное наложение ЛВА сокращает интраоперационные потери жидкости и крови и способствует уменьшению травматичности резекционной операции и более гладкому течению послеоперационного периода.

         IV стадия, как правило, сопровождается обезображиванием конечности. В ряде случаев формируются так называемые «псевдоопухолевые» формы ПМОК, представляющие собой разрастания фиброзной ткани в виде ограниченных участков весом от 2 до 12 кг. Операцией выбора в этих случаях являются операции резекционного типа. Следует отметить, что операции этого типа травматичны и не позволяют получить устойчивого хорошего результата в отдалённые сроки и могут рассматриваться как способ временного уменьшения объёма конечности с целью улучшения функционального состояния конечности. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству у этой группы больных следует проводить комплексную консервативную терапию, целью которой является стабилизация объёма конечности.

         Таким образом, в настоящее время имеется реальная возможность прогнозирования и успешного лечения ПМОК. Благоприятному результату способствует раннее обращение пациента в специализированное отделение, проведение комплексного обследования с обязательным выполнением динамической лимфосцинтиграфии, а также диспансерное наблюдение и определение индивидуальной программы лечения для каждого пациента.

Хостинг от uCoz